Тромбодинамика является эффективным инструментом для оценки риска тромботических осложнений, в том числе у больных со спонтанным тромбозом глубоких вен, а также у пациентов после крупных хирургических вмешательств.


Риск тромботических осложнений и эффективность антикоагулянтной терапии при тромбозе глубоких вен (ТГВ)

При тромбозе глубоких вен всем пациентам назначается антикоагулянтная терапия по стандартной схеме с НФГ и варфарином.

НФГ и варфарин эффективно воздействуют на показатель стационарной скорости роста сгустка (V) в тесте Тромбодинамика, и уменьшают его (гипокоагуляция) [1-3].На фоне антикоагулянтной терапии НФГ этот показатель регистрирует гипокоагуляцию раньше, чем тест АЧТВ [2].

На фоне антикоагулянтной терапии варфарином у пациентов со спонтанным тромбозом глубоких вен по данным теста Тромбодинамика сохраняется умеренная гипокоагуляция, однако у некоторых больных показатель V возвращается к нормальным значениям.

У многих пациентов, у которых V вернулась в диапазон нормальных значений, выявлено резкое повышение уровня D-димера. Динамика этих параметров позволяет предполагать развитие состояния гиперкоагуляции и повышение риска рецидива тромбоза [3]. Тест Тромбодинамика на основании показателя скорости роста сгустка выделяет группу риска повторного тромбоза с высокой чувствительностью – 86% – и специфичностью около 70% [1, 2]. Чувствительность и специфичность МНО в отношении данной группы составляет 40% и 73% соответственно [1, 2].



Показана группа пациентов с ТГВ, которым осуществляется антикоагулянтная терапия (АКТ) по стандартной схеме.
Слева: У всех пациентов МНО находится в целевом диапазоне.
В центре: 34% пациентов из этой группы по данным Тромбодинамики находятся в нормокоагуляции (отсутствие эффекта АКТ).
Справа: 42% пациентов из тех, которые показали отсутствие эффекта АКТ, демонстрируют резкий рост значений D-димера и составляют группу риска повторного тромбоза.

Данные теста Тромбодинамика в комплексе со стандартными лабораторными тестами контроля плазменного гемостаза позволяют выделять больных, которым необходима индивидуальная коррекция антикоагулянтной терапии.


Риск тромботических осложнений и эффективность антикоагулянтной терапии после крупных операций

Одним из самых тромбоопасных в послеоперационном периоде является тотальное эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава (артропластика). В генезе венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) играют роль как само хирургическое вмешательство и последующая иммобилизация, так и целый спектр других факторов тромбогенного риска. В итоге, вероятность возникновения венозного тромбоза после протезирования тазобедренного сустава, если не проводится антикоагулянтная терапия, превышает 60%. Терапия антикоагулянтными препаратами даже в профилактических дозах (не приводящих к выраженной гипокоагуляции) во много раз сокращает риск тромбозов после операции.

Тест Тромбодинамика демонстрирует хорошую чувствительность к состоянию гиперкоагуляции, возникающему во время операции тотального протезирования тазобедренного сустава. Скорость роста сгустка непосредственно после операции у большинства пациентов достоверно повышается [4]. Затем она достоверно снижается на фоне тромбопрофилактики ТГВ и ТЭЛА эноксапарином, что подтверждает чувствительность метода к действию этого антикоагулянта. Стационарная скорость роста сгустка также отражает резкое возрастание тромбогенного потенциала спустя 3 месяца после операции. Это может стать информативным критерием оценки эффективности и необходимой длительности антикоагулянтной профилактики и терапии [4].

Более того, проведение теста Тромбодинамика до операции позволяет заранее выявить группу больных с высоким риском неэффективности стандартных доз эноксапарина в послеоперационном периоде: соотношение шансов OR=7,4. Тромбодинамика также позволяет по повышенной скорости роста сгустка (V > 30 мкм/мин) выделить группу пациентов с повышенным риском тромбоза после прекращения АКТ в отсроченном послеоперационном периоде.



Динамика скорости роста сгустка до тотальной артропластики тазобедренного сустава, и после в разные периоды времени (*p<0,05) (норма скорости роста сгустка лежит в диапазоне 20-29 мкм/мин).


Выполнение теста Тромбодинамика накануне крупных операций, а также в послеоперационный период, позволяет выделить группу пациентов с высоким риском неэффективности стандартной антикоагулянтной терапии и минимизировать риск тромботических осложнений за счет своевременной коррекции проводимой тромбопрофилактики.


Риск тромботических осложнений и эффективность антикоагулянтной терапии при сепсисе

Нарушения гемостаза при сепсисе характеризуются активацией свертывания, снижением активности системы естественных антикоагулянтов и подавлением системы фибринолиза. Клинически значимые нарушения свертывания встречаются у 50-70% больных с сепсисом, примерно у 35% больных развивается ДВС-синдром. Метод Тромбодинамика позволяет прогнозировать развитие около 80% случаев клинического тромбоза либо существенного роста D-димеров у таких пациентов. В частности, при сепсисе скорость роста сгустка V по данным Тромбодинамики повышается на несколько дней раньше, чем наблюдается повышенная концентрация D-димеров или симптомы развития тромбоза. Исследование проведено на 16 пациентах с онкогематологическими заболеваниями в состоянии сепсиса или септического шока [5].

Тромбодинамика прогнозирует тромботические состояния у пациентов с сепсисом: показатель скорости роста сгустка V повышается за несколько дней до повышения концентрации D-димеров в плазме или развития тромбоза.




Кинетика стационарной скорости и уровня D-димеров для одного из пациентов с сепсисом, у которого наблюдалась выраженная гиперкоагуляция [5]. Пик стационарной скорости роста сгустка наблюдается на несколько дней раньше, чем пик концентрации D-димеров.


[1] Выделение группы риска прогрессирования/рецидива у больных со спонтанным тромбозом глубоких вен нижних конечностей на терапии варфарином. Н.П.Сошитова, Ф.Ю.Верхоломова, И.Г.Манукян, А.Ю.Крылов, А.М.Шулутко, Ф.И.Атауллаханов, И.И.Серебрийский. Московский хирургический журнал. 5 (33) 2013.

[2] Пути повышения эффективности и безопасности антикоагулянтной терапии у больных с тромбозами глубоких вен нижних конечностей. А.Ю.Крылов, А.М.Шулутко, И.И. Серебрийский, Ф.Ю.Верхоломова, С.Е.Хмырова, И.Г.Манукян, А.А.Петровская, К.В.Кашатников. Флебология, 2, 2013. с.42-47.

[3] Тест тромбодинамика – маркер эффективности и безопасности антикоагулянтной терапии у больных тромбозами глубоких вен. Крылов А.Ю., Шулутко А.М., Хмырова С.Е., Манукян И.Г., Серебрийский И.И., Верхоломова Ф.Ю., Кашатников К.В., Петровская А.А. Тезисы V Конгресса Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», Москва, 21-22 мая 2013.

[4] Тромбопрофилактика эноксапарином после артропластики тазобедренного сустава. Тараненко И.А., Серебрийский И.И., Бережняк И.В., Момот А.П., Меркулов И.В. Материалы XVIII Всероссийской научно-практической конференции «Аналитическая надежность и диагностическая значимость». Москва, 26-28 марта, 2013. с.43.

[5] Predicting prothrombotic tendencies in sepsis using spatial clot growth dynamics. Soshitova NP, Karamzin SS, Balandina AN, Fadeeva OA, Kretchetova AV, Galstian GM, Panteleev MA, Ataullakhanov FI.Blood Coagulation and Fibrinolysis. 2012 Sep; 23 (6): 498-507.

Открыть